令和8年度WAM「在宅療養者のペット飼育について考える実務者研修会」参加申込フォーム

アンケート

在宅療養者のペット飼育について考える実務者研修会
参加申込フォーム

※印が付いている項目は必ずご入力ください

参加者１

【参加者１】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
所属	※自治体名、施設名は必ずご記入ください ※部署名等がある場合は部署名等もご記入ください
役職（主事、係長等）
職種（事務、保健師等）

参加者２

【参加者２】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
所属	※自治体名、施設名は必ずご記入ください ※部署名等がある場合は部署名等もご記入ください
役職（主事、係長等）
職種（事務、保健師等）

参加者３

【参加者３】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
所属	※自治体名、施設名は必ずご記入ください ※部署名等がある場合は部署名等もご記入ください
役職（主事、係長等）
職種（事務、保健師等）

【本研修に関するご連絡先（登録代表者）】■

氏名 ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

住所（都道府県）

住所（市区町村・番地等）

電話番号 ※

※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2466

メールアドレス ※

メールアドレス（再入力） ※

伴走支援について

本研修会後、自地域での研修会開催や体制づくりを検討される地域に対し、希望に応じて本事業検討委員会委員による相談対応等の伴走支援を行う予定です。貴地域での伴走支援を希望されますか。

希望する

検討中

現時点では希望しない

※伴走支援は3地域程度を対象とさせていただく予定です。「希望する」にチェックいただいた場合でも、ご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。