会員申込書等様式
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会員名称等変更届様式
各種様式
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（様式第１号）
正会員入会申込書
１ 施設の名称
２ 管理者（院長・所長） 氏名
（生年月日）（大・昭・平 年 月 日）
３ 施設の所在地（〒 － ）
（電話 ＦＡＸ ）
４ 施設の開設年月日 昭和・平成・令和 年 月 日
５ 施設の状況
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病 床 数
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職 員 数
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一般
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その他
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合計
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医師
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歯科
医師
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薬剤師
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看護師
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歯科
衛生士
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その他
技術員
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事務
職員
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その他
職 員
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合計
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公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会に入会を申し込みます。
令和 年 月 日
申込者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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（様式第２号）
Ａ 会 員
賛助会員入会申込書
１ 施設の名称
２ 管理者の職氏名
（生年月日）（大・昭・平 年 月 日）
３ 施設の所在地（〒 － ）
（電話 FAX ）
４ 施設の開設年月日 昭和・平成・令和 年 月 日
５ 施設状況 事業内容、職員数、居室数、入所定員数等がわかる参考資料
（パンフレット等）１部を添付して下さい。
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会に入会を申し込みます。
令和 年 月 日
申込者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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（様式第３号）
個人Ｂ会員
賛助会員入会申込書
１ 入会申込者氏名
（生年月日）（大・昭・平 年 月 日）
２ 申込者の住所 （〒 － ）
（電話 FAX ）
３ 勤務先の名称
４ 勤務先における職名
５ 勤務先の所在地 （〒 － ）
（電話 FAX ）
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会に入会を申し込みます。
令和 年 月 日
申込者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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（様式第４号）
施設Ｂ会員
賛助会員入会申込書
１ 施設の名称
２ 管理者の職氏名
（生年月日）（大・昭・平 年 月 日）
３ 施設の所在地 （〒 － ）
（電話 FAX ）
４ 施設の開設年月日 昭和・平成・令和 年 月 日
５ 施設状況 事業内容、職員数、居室数、入所定員数等がわかる参考資料
（パンフレット等）１部を添付して下さい。
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会に入会を申し込みます。
令和 年 月 日
申込者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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（様式第５号）
Ｃ 会 員
賛助会員入会申込書
１ 団体（企業）の名称
２ 代表者氏名
職名
３ 団体（企業）の所在地 （〒 － ）
（電話 FAX ）
４ 団体（企業）の状況
・設立（創立）年月日 昭和・平成・令和 年 月 日
・事 業 内 容
※ 団体又は企業の事業内容がわかる参考資料（パンフレット等）
がありましたら１部添付して下さい。
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会に入会を申し込みます。
令和 年 月 日
申込者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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（様式第６号）
退 会 届
会員名
住 所 （〒 － ）
（電話番号 ）
このたび、下記事由により退会いたしたく、ここに届出いたします。
記
令和 年 月 日
届出者 印
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
会 長 殿
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