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["平成２３年度臨床研修指導医養成講習会　参加申込書"]
[]
[null,"平成２３年度臨床研修指導医養成講習会申込規約（別紙２）を了承し、下記のとおり申込みます。"]
[]
[null,"　病院・施設の名称 "]
[]
[null,"　病院・施設長の氏名 ",null,null,null,"印"]
[]
[null,"●　参加者　　※下記項目は修了証書等の基礎データとなりますので、楷書でハッキリとご記入下さい。"]
[null,"氏　　　名　"]
[null,"ふりがな"]
[null,"生年月日",null,"　（西暦）　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　歳）　　　性別（　　　　　）　"]
[null,"臨床経験年数",null,"　（　　　　　　　年　　　　　　ヵ月）　　　　　※平成２３年５月１日現在"]
[null,"役職名"]
[null,"診療科目"]
[]
[null,"●　勤務先"]
[null,"住所"]
[null,"電話番号"]
[null,"当講習会の申込担当者",null,"　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（部署名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（内線）　　　　　　　　"]
[]
[null,"●　参加希望回　　※（　　　）内に第１希望から順に数字を記入してください。"]
[null,"　（　　　　）　第 ９３ 回　　平成２３年　　８月１２日（金）～１４日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９４ 回　　平成２３年　　９月１６日（金）～１８日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９５ 回　　平成２３年　　９月２３日（金）～２５日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９６ 回　　平成２３年　１２月１６日（金）～１８日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９７ 回　　平成２３年　１２月２３日（金）～２５日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９８ 回　　平成２４年　　１月２０日（金）～２２日（日）　　　　会場 ：スペースアルファ神戸（兵庫県）　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第 ９９ 回　　平成２４年　　２月　３日（金）～　５日（日）　　　　会場 ：スペースアルファ神戸（兵庫県）　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１００回　　平成２４年　　２月１７日（金）～１９日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左　"]
[null,"　（　　　　）　第１０１回　　平成２４年　　２月２４日（金）～２６日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　宿泊：同左"]
[null,"≪注意事項≫　第93回から第101回を通して、複数人数を推薦する病院・施設においては、申込書をそれぞれ作成し、"]
[null,"       　            当申込者の全申込者内での推薦順位を枠内に記入して下さい。"]
[null,"※　当申込書に記載していただいた内容は、当講習会の運営にのみ利用させていただきます。",null,null,null,"推薦順位"]
[]
[{"$nulls":4},"（ＦＡＸ送信先）０３－３２６１－１８４５"]
[{"$nulls":4},"（締切日）平成２３年５月２０日（金）"]